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【南方都市報】走進手術室：三個小孔“管中窺瓣” 94分鐘再度換心門不輸血
發(fā)布者：系統(tǒng)主管 發(fā)布時間：2020/10/30
走進手術室：微創(chuàng)人工瓣膜置換術
專家簡歷
張曉慎，主任醫(yī)師,，醫(yī)學博士,，博士生導師,，暨南大學附屬第一醫(yī)院(廣州華僑醫(yī)院)心臟血管外科主任，學科帶頭人,。國家微創(chuàng)心血管外科專家委員會學術常務委員,，國際微創(chuàng)心胸外科學會學術委員，廣州醫(yī)學會胸心外科分會副主任委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會心外科分會常委,，廣東省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學分會委員,。完成胸腔鏡下心臟手術3000余例，幫助國內30余家三甲醫(yī)院開展了心臟微創(chuàng)手術,。
呼吸,，于57歲的林秀云(化名)而言是一件非常艱難的事情。
她是一名老風濕性心臟病患者,。10多年前,，她在開胸劈骨心臟停跳的情況下更換了左心室和左心房之間的閥門——二尖瓣。如今,，右心房,、右心室之間的閥門——三尖瓣又壞了門閂，經由右心室泵到肺臟進行氧合的血液嚴重不足,，并發(fā)房顫,、腦梗、氣促,、胸悶,。風濕性心臟病極可能引發(fā)重度心衰、死亡,。
“不想媽媽再受一次開胸劈骨的巨創(chuàng)手術了,，我們輾轉2000多公里，開了3天3夜的車來到廣州,，就為了讓她在最小的創(chuàng)傷下更換三尖瓣,。”林秀云的兒子劉震(化名)有一定的醫(yī)學背景,。
暨南大學附屬第一醫(yī)院心臟血管外科主任張曉慎是林秀云的首診專家,。在廣州，他也是為數(shù)不多的利用微創(chuàng)技術做心臟手術的中心主任,，他提出的方案讓母子倆如釋重負——不需要開胸,，三尖瓣能修就修，不能修補了再換生物瓣,。而這一切,，都是在體外循環(huán)支持下的心臟不停跳狀況下微創(chuàng)完成，“當然,，右側胸壁會有3個厘米級的切口,，切口都在兩條肋骨之間，不會傷到肋骨,，疼痛感覺小了很多,?！?/span>
10月12日，張曉慎成功為林秀云置換了三尖瓣,，手術耗時不到兩個小時。57歲的林秀云很快轉回到普通病房,，康復進程要比第一次手術時快得多,。
“現(xiàn)代醫(yī)學與光學、物理學,、生物工程學高度結合在一起后,，再加上先進的化學藥物的支撐、維系,，外科醫(yī)生更像一個好的裁縫,，所要做的就是做好患者病變處的修補……”張曉慎已經利用微創(chuàng)技術開展了超過3000臺心臟手術，他這樣形象地總結自己的工作,。
↑暨大附一院心臟血管外科主任張曉慎戴上黑超眼鏡，是為了手術期間看到三維的立體畫面,，讓手術視野更為直觀 術前準備
輾轉求醫(yī) 患者不想再做開胸大手術
“第一次手術時,，我全程陪護在媽媽的身邊，那種開胸劈骨后的巨大創(chuàng)口,，用觸目驚心來形容都不足夠,。”劉震告訴南都記者,，當時40多歲的母親用了小半年時間才康復,。二尖瓣成功置換了，胸前中線處留下近30厘米長的手術切口,，為了彌合胸骨而上的5根醫(yī)用金屬“扎絲”至今在影像片中仍清晰可見,。
那場手術還有其他的后遺癥，因為單純切口的寬度不足以讓心外科醫(yī)生從容地在高危的心胸區(qū)域進行切割,，胸腔擴張器把直線傷口撐大成菱形,，這對胸、背,、雙上肢肌肉群,、骨骼的傷害非常直接?！跋喈旈L一段時間內,，媽媽抬胳膊都會疼出豆大的汗珠。”
如今,，林秀云57歲了,，心臟病變遷延到三尖瓣，她時常會因為氣不夠而憋醒,，一度無法平臥,。劉震滿腦子都是想著怎么用最小創(chuàng)傷的手術為媽媽改善身體狀況。
劉震打聽到了張曉慎所在的暨大附一院,，這里的心臟血管外科是為專門進行系統(tǒng)地開展微創(chuàng)心臟外科手術而打造的科室,。
“張主任跟我說可以做微創(chuàng)，而且優(yōu)先修補,，而不是置換瓣膜時,，我第一時間就決定把媽媽送到廣州來?！眲⒄鸶嬖V南都記者,，當時母親的病情恐怕難以支撐飛機、高鐵旅行,，他帶著藥品,、設備驅車三天三夜在國慶長假前來到了廣州，住進了暨大附一院的心外科,。
暨大附一院心臟血管外科醫(yī)生用電刀將患者的心包和右肺進行游離,。
術前討論
不開胸動刀,，醫(yī)生有3000臺手術經驗
10月11日，南都健康聯(lián)盟走進手術室項目組來到暨大一附院進行前期拍攝時,，林秀云正在利用訓練器進行呼,、吸的訓練。
林秀云已經在醫(yī)院進行了一段時間的調理和藥物治療,。那種氣息不夠被憋醒的狀況少了很多,，但心臟依舊孱弱。肺部也受到了附帶傷害,，肺活量嚴重不足,。
以前的術前鍛煉方式是吹氣球，但只能鍛煉呼,，而不能鍛煉吸,。但現(xiàn)在這個近似兒童玩具的訓練器，呼的時候能將盒子里的小球頂?shù)胶许?，倒過來則能利用吸氣催動小球又一次頂?shù)胶许敗?/span>
術前溝通,，張曉慎和劉震進行了系統(tǒng)說明,。有醫(yī)學知識儲備的劉震淡定了許多。他聽懂了張曉慎所說的絕大多數(shù)內容,，也對隨后的手術信心滿滿,。
術前談話只是一部分，更為系統(tǒng),、全面的術前討論則是集合團隊大腦,、群策群力應對疾病的“頭腦風暴”?？剖腋敝魅侮懭A、主管醫(yī)生黃成鋒,、廖勝杰,，體外循環(huán)組、術后監(jiān)護護理組,、麻醉科心臟組的負責人王昊和一應人員參與其中,。討論的內容從手術的入路，到無法修補三尖瓣進行的替代方案,，從臨時起搏器電極的植入到體外循環(huán)的時長……都在討論會上逐一落實?，F(xiàn)場醫(yī)護人員制定出各種意外應對舉措。
“對于外科醫(yī)生而言,，能看見病變位置是前提,，也就是我們專業(yè)上的術野（指手術時視力所及范圍）。這決定了能不能切準,、修好,。很多同行選擇傳統(tǒng)開胸，是為了在更清楚的直視下看見,。我們的方案是迂回,，避開了正中的胸骨，從右側腹壁進入,，右側肺停止呼吸‘塌陷’后,，干擾排除，在胸腔鏡下看見心臟的右心房,?！睆垥陨鞣磸脱芯恐中阍菩g前的各種生化、影像資料,，在一個碩大的心臟模型前比劃著手術操作進程,。
“我做了3000多例微創(chuàng)下的心臟外科手術，有二尖瓣,、三尖瓣置換,、修復,，也有房缺、室缺修補,、心臟腫瘤摘除,。要臨時改變?yōu)殚_放手術的案例極個別?！睂τ诹中阍频氖中g,，張曉慎和手術團隊成竹在胸。
↑術前討論方案。
手術進行時
溫馨音樂下手術 “安的是醫(yī)生的神”
10月12日上午9點,，林秀云被推送到暨大附一院中心手術室的1號手術室,，這是專門設計的心臟胸腔鏡一體化手術室，四周6個大顯示屏環(huán)繞,。
很有點文藝風的張曉慎,，在這間手術室里加裝了環(huán)繞立體聲的音響和效果近似黑膠的音樂播放器。
被麻醉的病人無法聽到這些舒緩的,、上世紀90年代以來的各類流行歌曲,，“音樂能安神，安的是手術室醫(yī)生護士的神,?！?/span>
麻醉科心臟組的負責人王昊為林秀云進行深靜脈置管，這是手術期間麻醉藥物和各種應急藥物,、液體進入人體的通道,。患者的三尖瓣病變引發(fā)的上腔靜脈病變,，導致置管時遇到了小小的阻礙,，滲血有點多。建立體外循環(huán)的過程挺順利,，麻醉團隊輕車熟路,。
醫(yī)生李小輝在體外循環(huán)支持專家鐘執(zhí)文的指導下，敲打著體外循環(huán)機的各個管路,，排出氣體,。體外循環(huán)開起來，這里面要是有哪怕一個0.5厘米級的氣泡,，都可能給手術帶來災難性的后果,。看似無害的氣泡,，會演變成氣栓,，堵塞住血管,，后果不堪設想。
張曉慎在手術室一角的閱片器上再一次研究林秀云的影像片,。10年前開胸手術后,，心包和心臟本身的黏連不可避免。最怕的是心包和肺臟緊密黏連了,，然后又和胸壁緊密黏連在一起,。那樣的話，手術時長會延長,，手術過程也會變得“投鼠忌器”,，“總不能為了補好三尖瓣，損傷了肺臟,，也不能在手術過程中游離黏連時觸碰到大血管,，體外循環(huán)需要全身肝素化，病人會沒有凝血功能,，大出血更可怕?！?/span>
心臟外科副主任陸華在林秀云的側胸壁上標定好了幾個計劃中的切口,。
這一切，林秀云不知道,，全身麻醉下的她,，右側上肢抬高，安詳?shù)貍扰P著,。在呼吸機和各類藥物,、液體的支撐下，她的生命體征被控制在了最穩(wěn)定,、最合適手術的范圍,。她甚至都不用自己呼吸，現(xiàn)代手術設備能夠讓她“偷這個懶”,。
切開3個小孔 右肺暫時“塌陷”
心臟外科醫(yī)生陸華,、黃成鋒操作手術刀，很熟練地完成3個直線切口,，這就是俗稱的三個小孔,。腔鏡、操作器械等手術設備進入后,，直線切口會被拓展成圓形,。
張曉慎戴著3D眼鏡上臺了，他發(fā)出了第一個指令給麻醉專家王昊——單肺通氣,。手術的方式是從側面迂回暴露心臟,，一個膨脹的滿是氣體的肺臟會擋在心臟前,，影響醫(yī)生的視野。此刻需要熟練運用物理學原理讓右肺塌陷,，左肺照常工作,。王昊在氣管插管時就預備好了，關閉右肺的通氣口,，林秀云右肺整體塌陷僅花幾秒鐘,。此時的林秀云，依靠左肺在維持通氣需求,。
果然,，10年前心臟手術的后遺癥出現(xiàn)了，右肺靠近心臟一側緊緊地和心包黏連在了一起,。對兩個臟器的黏連組織游離,、切割，耽誤了張曉慎3分鐘,。好在沒有血管,、神經上的黏連。這給電刀游離時帶來了很大便利,，相比切皮時應用的金屬手術刀,，電刀切割時自帶的高溫屬性，能夠幫助快速凝血,，減少術中出血,。
終于看到心包了。切割開右心房,，此時的林秀云的心率,，在藥物的作用下已經被控制在40-50次每分鐘之間。
三尖瓣鈣化難修補 置換人工瓣膜
打開右心房,，腔鏡后電刀同步進入到這個神秘心臟腔室里,，一路暢通無阻地向右心室前進。這兩個隔間之間的那道單向閥門,，就是手術標的物——三尖瓣,。
張曉慎嘗試著操縱鑷子去提拉那蜷縮的三尖瓣瓣葉，瓣葉的質地卻異常僵硬,?！叭獍赈}化得太嚴重了，強行修補并不可行,?！睆垥陨靼櫫税櫭碱^，大家知道必須按照B計劃繼續(xù)下面的手術——瓣膜置換,。
如同一個將房間打通的裝修師傅,，張曉慎的電刀很快將病變瓣膜切除下來,，林秀云的右心房、右心室之間再無阻滯,，直接通過摘除瓣膜后的圓形孔洞貫連在了一起,。“體外循環(huán)調低溫度,?！睆垥陨髦噶钺t(yī)生李小輝配合手術進程，患者的心率一度降低到了26次每分鐘,。
藥物能夠將心率減緩下來,，但減緩的效果有限。如果經過體外循環(huán)的血液溫度降低,，心率則會降得更慢,，且全身重要臟器對血氧的消耗量也會大大降低。
利用可重復使用的瓣膜口徑評估瓣環(huán)反復測試,，張曉慎終于確定了尺寸最為合適的人工瓣膜,。
熟練縫合16針 94分鐘手術無需輸血
接下來的工作，近似于一個熟練的裁縫在縫合,。張曉慎在三尖瓣殘留的瓣環(huán)組織上熟練地縫上16針,，中間幾針邊縫邊觀察心電波形，“這個部位很重要,，進針稍微深一兩毫米，會損傷心臟傳導束,，導致病人以后心跳會非常慢,，甚至要裝永久起搏器?！弊詈?，張曉慎將每針的線頭都留置到體外，縫到人工瓣膜對應的位置上,。三尖瓣瓣環(huán)和人工瓣膜之間,，通過縫合線建立起聯(lián)系，一端在胸腔的心臟內部,，一端在體外手術開口處,。張曉慎再檢查了一遍雙方聯(lián)系的吻合準確度，提拉這16根線,，將人工瓣膜由體外滑進胸腔內,、心臟內。打完線結固定好瓣膜,，右心房,、心室間,，又有了一扇門，能確保血液單向流動的閥門,。
逐一吻合16根縫合線,，測試經過這個閥門向心室射血后會不會出現(xiàn)嚴重返流。林秀云的手術接近尾聲,。
只是她的右心房太過肥大,，有必要通過手術刀進行下減容，切除掉無傷大雅的部分,。
從10點03分開始正式手術,，到最后縫合好人工瓣膜且減小一部分右心房容積，一共94分鐘,。整個手術過程中的出血量控制在100毫升內,，無需輸血。
隨后的體表傷口縫合,、右肺重新通氣以及麻醉后蘇醒,，不需要張曉慎親自操持，他特意到手術室外對家屬講解了三尖瓣的鈣化程度,，為什么選擇了置換生物瓣,。
術后康復
很快拔出引流管，心臟評分逐步改善
極小創(chuàng)口的心臟修補術,，確實給患者的后期康復帶來明顯益處,。
林秀云很快拔除了引流胸腔積液的引流管。術后第9天,，南都健康聯(lián)盟的記者再次見到她時,，林秀云已經能清晰有力地回答提問，甚至不再需要進行呼吸訓練了,，“還是有點痛,，但感覺舒坦多了……”。
“相比第一次手術,，這次好太多太多了,，真的！”兒子劉震的喜悅溢于言表,。10年前他也全程陪護了母親的治療康復過程,，“醫(yī)學、科技進步真好,?！?/span>
只是，因為長期的三尖瓣病變，林秀云的左心室長期處于開工不足的消極怠工狀態(tài),，如今馬上開足馬力實現(xiàn)正常泵血并不現(xiàn)實,。“但心臟評分已經大大改善了,，手術前左心室射血分數(shù)是30%,，不足正常人的一半，手術后達到近50%,，一切都在向好的方向發(fā)展,。”張曉慎表示,。
科普
微創(chuàng)為瓣膜修復患者帶來福音
微創(chuàng)技術用到的是纖維鏡頭,，這一鏡頭經常用來維修、檢查大型航空設備的內部完整性,。普通人見得最多的是在警匪,、反恐電影里，那個帶著攝像鏡頭的小導管深入密室里,，密室里歹徒的狀況,、動作一覽無余。醫(yī)用級的鏡頭從2D平面進步到3D立體,，對胸腹部乃至整個人體解剖結構了然于胸,，醫(yī)生們更能得心應手，讓極小創(chuàng)傷的切口成為可能,，甚至90%以上的心臟手術不需要輸血,。
張曉慎介紹，原發(fā)三尖瓣重度返流發(fā)病率不高,，但是心臟二尖瓣,、主動脈瓣手術后三尖瓣關閉不全的發(fā)生率很高，傳統(tǒng)再次手術死亡率高,，原因和病人抗拒再次開胸手術導致就醫(yī)不及時、傳統(tǒng)手術損傷大有關,。通過微創(chuàng)的方法為這類患者提供了一個更好的選擇,，希望改善治療效果。
隨著衛(wèi)生習慣的改善,，類似林秀云這樣的風濕性心臟病引發(fā)的瓣膜病變在減少,，但高齡、瓣膜老化以及感染性心內膜炎引發(fā)的瓣膜病則在增加,。其實大多數(shù)都可以提供胸腔鏡微創(chuàng)治療,，現(xiàn)在瓣膜修復的數(shù)量遠遠高于瓣膜置換的數(shù)量，避免了瓣膜置換的很多并發(fā)癥，患者手術后的生活質量和常人無異,。有了微創(chuàng)技術,，不能耐受開胸劈骨手術的老年群體患者，有了進行瓣膜手術而繼續(xù)生存的機會,。
統(tǒng)籌：尹來 游曼妮 王道斌
采寫：南都記者 王道斌 通訊員 張燦城 王雪
攝影：南都記者 梁煒培
視頻：南都記者 李孟麟 實習生 劉丹芮
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